Vendée : une résidente d'un Ehpad décède suite à une erreur de médicament

Par Stéphanie Hourdeau Publié leLe Journal du Pays Yonnais Voir mon actu

Une infirmière, aujourd’hui retraitée, et une ancienne préparatrice en pharmacie d’un Ehpad de Vendée étaient convoquées à la barre du tribunal correctionnel de La Roche-sur-Yon, lundi 3 janvier.

Les deux femmes sont poursuivies pour homicide involontaire.

En 2016, une résidente de l’établissement, âgée de 86 ans, est décédée après avoir ingéré un médicament qui ne lui était pas prescrit.

Erreur de médicament

L’erreur, reconnue par les deux prévenues, est arrivée au moment de la préparation des piluliers des résidents.

Le protocole fait que ce sont les préparatrices qui assurent la « cueillette » des médicaments pour remplir les semainiers en suivant scrupuleusement les ordonnances des médecins.

Une infirmière doit ensuite contrôler les piluliers pour éviter toute erreur.

Un neuroleptique à la place d’un bétabloquant

Or, en octobre 2016, le pire s’est produit.

La préparatrice a confondu deux médicaments.

Au lieu de prendre le bétabloquant adapté aux problèmes cardiaques de la résidente, elle a attrapé un neuroleptique pour soigner la schizophrénie.

Une erreur qu’elle explique par le fait que les deux boîtes de comprimés se trouvaient « dans le même tiroir », qu’elle avaient « des boîtes similaires, provenant du même laboratoire ».

La préparatrice, précisant aussi une « pression » au travail, ajoute qu’elle a pu « être dérangée » au moment de remplir le pilulier.

Traumatisée par les conséquences de cette erreur, la préparatrice a quitté ce métier qu’elle exerçait depuis plus de 30 ans.

Une fin de vie accélérée

Cinq jours plus tard, une autre infirmière, qui s’occupe d’administrer les médicaments à la résidente, trouve étrange qu’un des comprimés doive être écrasé pour que la personne âgée puisse l’ingérer.

La vérification afin de voir s’il s’agit du bon produit va finalement révéler l’erreur.

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Une erreur qui sera fatale à la résidente, comme l’ont conclu les experts.

L’insistance des filles de la victime

Le voile sur cette erreur a également été levé grâce à l’insistance des filles de la victime.

Ces dernières, qui passaient régulièrement voir leur mère à l’Ehpad, avaient constaté qu’elle n’était pas comme d’habitude.

Le 7 octobre, l’une des filles ne parvient pas à réveiller sa mère.

Le lendemain, l’autre fille rend à son tour visite à sa mère, et constate le même état léthargique, « somnolent qui n’était pas du tout normal ».

Elle aussi a alerté les soignants, ainsi que le directeur avec qui elle a eu une altercation.

« Notre mère n’était pas en fin de vie. Elle était vive, participait à de nombreuses activités au sein de l’établissement. La voir si fatiguée n’était pas normal », témoigne l’une des filles face au tribunal.

Un Ehpad désorganisé

Aux côtés de l’ancienne préparatrice, l’ex-infirmière doit aussi répondre de cet homicide involontaire. Car c’était elle qui était en charge de vérifier les piluliers.

Très affectée par cette tragédie, et sans minimiser un instant sa responsabilité, l’ex-soignante a toutefois souligné une « désorganisation » au sein de l’établissement suite à un conflit concernant justement le contrôle de ces semainiers et à qui devait revenir cette tâche.

Réorganisation dans l’Ehpad

Ce dysfonctionnement a bien été constaté et fait l’objet d’une réorganisation au sein de l’Ehpad, afin que ce drame ne se reproduise pas.

Et un nouveau protocole pour préparer les piluliers a depuis été mis en place.

Cette « erreur de tiroir » a fait peur au procureur.

Face à ce qu’il estime être une « faute d’imprudence », le magistrat a requis huit mois de prison avec sursis pour les deux femmes.

« Une responsabilité partagée »

Pour les avocats de la défense, ces femmes « sont là pour assumer » mais estiment qu’elles ne « devraient pas être les seules à être devant vous aujourd’hui.

Les négligences constatées ne sont pas seulement liées à ces deux prévenues », estime un des deux conseils, visant notamment la direction de l’établissement dans lequel un dysfonctionnement a bien été constaté.

« C’est une responsabilité morale partagée de tout l’établissement ».

Et de conclure que c’est la seule erreur « en 40 ans d’expérience » pour cette professionnelle « qui s’est dévouée aux autres toute sa vie » avant de plaider pour une dispense de peine.

Le tribunal a mis l’affaire en délibéré.

Le jugement sera rendu le 24 février.

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